【基本情况】5月26日，某发电公司在处理锅炉承压部件泄漏事故处理过程中，由于运行人员擅自解除锅炉总联锁保护，紧急停机后未及时停止锅炉送风机运行，导致炉内燃料大量进入尾部烟道，在尾部烟道发生二次燃烧，因判断处置不当，致使尾部受热面1、2、3级省煤器及1、2级烟冷器、1.1级过热器、吹灰器、#2除尘器布袋严重烧损。经判定，此次事故为一起人为责任事故。

      一、事故经过

      20XX年5月26日14时46分，某发电公司机组因锅炉承压部件爆管紧急停机。

      5月27日1时10分，值长令锅炉巡检A、汽机巡检B打开锅炉各人孔通风冷却。

     1时40 分，A、B在打开二级省煤器人孔时，发现内部有明火，立即汇报值长，值长令其关闭所有已打开的人孔，并联系锅炉专工C到现场处理。

      2时10分，C到达现场，打开人孔门检查时烟道内向外冒火无法靠近，要求启动引风机运行。

      2时 23分，引风机启动，C通过人孔门观察二级省煤器内部燃烧剧烈，且有部分管排烧红变形，立即汇报生产部经理D及副经理E。2时28分D、E先后到达现场，并下令使用消防水进行灭火，此时省煤器管排已有榻落现象，D令E向生产副总经理F汇报，并要求运行人员停止引风机运行。

       2时40分，F到达现场，组织指挥在场人员继续用消防水进行灭火。灭火过程中，由于烟气及消防水产生的大量蒸汽阻挡视线，且人孔门处向外冒火，人员无法靠近，D令再次启动引风机。4时15分，F将现场情况向休假的副总经理（主持工作）G进行了汇报。G要求对风烟系统进行全面检査。生产人员检查时发现2号除尘器内部着火，立即组织进行扑救。

      5时，尾部烟道及除尘器内明火全部扑灭。

     二、原因分析

     事故发生后，公司、分公司组织了事故调查分析，通过调阅历史曲线，讯问运行值班人员，分析查明造成此次事故的原因如下：

5月26日14时44分，锅炉主值Z发现补水量增大， 炉膛负压波动大，令监盘的锅炉副值S在CRT上解除MFT总联锁保护。14时15分，炉膛压力突然升高（最高达：3000Pa), Z判断锅炉爆管并汇报值长。14时46分，C按下紧急停机按钮。由于MFT总联锁保护解除，炉膛压力高保护无法触发MFT动作连跳送风机（送风机继续运行3分50秒后运行人员手动停止)及上给料系统设备，导致炉膛较长时间高压运行，大量燃料进入尾部烟道。停炉后进入尾部烟道的燃料温度逐渐升高，达到燃点后开始自燃，当打开人孔通风后发生剧烈燃烧。

     三、责任认定

    1、Z、S违反《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》第15.2、10.6条“锅炉、汽轮机等重要保护装置在机组运行中禁止退出”的规定，擅自解除MFT总联锁保护，且锅炉爆管未按照《锅炉运行规程》紧急停炉的操作要求，停止送风机和上给料系统设备运行，是造成此次事故的主要原因。Z接到违章指挥的命令未拒绝执行，也未提出异议并向上级报告。Z、S对此次事故负主要责任。

    2、值长职责履行不到位，在事故处理过程中，对锅炉值班人员随意退出保护疏于监督，未能正确指挥值班人员按照规程要求停止送风机、保持引风机运行等操作。值长对此事故负同等责任。

     3、查阅历史曲线，尾部烟道各测点温度自26日18时50分起即开始慢慢升高，到27日1时40分，历时近7小时，跨2个运行班次。期间，锅炉值班人员张某、鄢某某、陈某违反《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》第7.1.8条，“锅炉停炉后压力未降至大气压力及排烟温度未降至(60℃) 以下时,仍需对锅炉加以严密监视”的规定，且未认真进行交接班检查，失去对停炉后机组参数监视，未能及时发现尾部烟道温度异常升高现象，错过了消除或避免事故发生的最佳时机。停炉后锅炉值班人员对机组参数失去监视是此次事故发生的次要原因。张某、鄢某某、陈某对此次事故负次要责任。

     4、前夜班值长和后夜班值长职责履行不到位，在值班期间，未对当班运行人员重点监视设备参数提出明确要求并监督执行。李某某、陈某涛对此次事故负次要责任。

      5、生产部运行管理混乱，对运行人员随意退出设备保护疏于管理，对运行人员日常教育培训、事故预想、应急处置演练等工作流于形式；缺陷管理不到位，对#2除尘器入口挡板不严缺陷组织处理不及时；生产技术管理粗放，按照发电公司《热工联锁保护自动逻辑说明》中锅炉辅机联锁1.3.9条规定“引风机运行，送风机停运10MIN后，允许停运引风机”，而生产部在保护设定时直接设定为“送风机停运10MIN后，引风机连跳”，按照运行规程规定，保护设置与规定矛盾。生产部经理对此事故负管理责任。

     6、5月26日，发电公司生产副经理因锅炉运行中随意退出多套保护在公司生产调度会上作了检讨，当天就发生因保护退出而导致的事故，从中反映出运行人员违章退出保护习以为常，同时也说明安全监察部对运行人员投退设备保护日常疏于监督和考核。安全监察部经理对此次事故负管理责任。

    7、生产副总经理对分管范围内的安全职责履行不到位，日常管理不力，导致生产管理、技术管理混乱，运行人员违章作业习以为常，值班纪律松懈，对此事故负主要管理责任。

    8、副总经理疏于对生产管理监督，隐患排查，员工安全生产教育培训和应急演练组织流于形式，对此事故负领导责任。

     四、暴露问题

     1、公司一再强调，设备运行中必须按照规程规定投入保护运行，特殊情况需要退出保护、必须履行审批程序。发电公司依然我行我素，屡屡违章退出设备保护。暴露出发电公司对公司生产管理要求置若罔闻。有章不循，有禁不止。

     2、设备保护投退不履行审批程序，随意性大；设备缺陷管理不到位，缺陷处理不及时；运行交接班检查流于形式。监盘纪律松懈，暴露出发电公司生产管理混乱。

     3、公司《热工联锁保护自动逻辑说明》中关于锅炉辅机联锁1.3.9条规定“引风机运行，送风机停运10MIN后，允许停运引风机”，而生产部在保护设定时直接设定为“送风机停运10MIN后，引风机连跳”，但按照运行规程，锅炉严重爆管无法维持水位时，允许引风机运行30MIN。保护设置与规定矛盾。暴露出发电公司生产技术管理粗放。

     4、在锅炉爆管停运后，运行人员未按规程要求立即停止送风机运行，延长引风机运行时间。生产人员在处理尾部烟道着火过程中未按照运行规程事故处理规定进行，导致事故进一步扩大，暴露出发电公司员工安全生产教育培训、事故应急演练工作极不到位，应急处置能力不足。

     5、运行人员严重违反电力安全工作规程（火电厂动力部分）》和《锅炉运行规程》，各级生产管理人员监督检查不力，整改不及时，生产现场安全隐患排查治理工作流于形式，暴露出发电公司各级生产管理人员责任心不强，对安全生产工作心存侥幸，思想麻痹。

     五、防范措施

     1、组织全体运行人员学习公司关于保护投退的管理规定并严格执行，从思想上要认识到保护的重要性和必要性。并对所有保护开展一次全面检查，确保保护投入率达到100%。

     2、加强生产管理，严格执行电力安全工作规程，运行操作规程和发电公司生产管理手册，规范运行交接班管理，严肃运行值班纪律和监盘纪律。加强设备缺陷闭环管理，对于一个检修周期内无法消除的缺陷要按照隐患排查治理流程进行管理，并制定临时措施。

    3、加强生产人员业务培训，组织生产人员开展运行规程学习，通过岗位技术问答、现场考问，事故预想及应急演练和培训，提高生产人员的技术水平及事故处理能力。尤其是对机组启停过程中参数监督及注意事项进行重点培训和学习,从而杜绝类似事故再次发生。

     4、规范生产技术管理和技术监督工作，严格执行相关管理规定。7月20日前，要对热控系统保护、联络逻辑进行一次全面排查，确保符合《热工联锁保护自动逻辑说明》要求。

     5、深刻吸取此次事故教训全面落实各级各类人员安全责任，切实加强隐患排查治理和反违章工作，尤其是管理上存在安全隐患要认真研究解决，各级管理人员要沉下心来，不遗余力地抓实安全生产工作。

   ..6、为防止锅炉尾部烟道发生二次燃烧各发电公司应认真落实以下措施：一是对锅炉燃烧进行合理调整，要保持一、二次风的合理匹配，严禁缺氧燃烧。尽量降低火焰中心，降低炉膛出口烟温。二是严格执行尾部烟道的定期吹灰工作。在点火、停炉及锅炉负荷偏低时应进行连续吹灰。三是机组停运过程严格按照规程要求通风吹扫，确保炉膛未燃尽的可燃物颗粒及时排除，严防其遗留在尾部烟道内。四是明确尾部烟道在不同工况的烟温限制值，并加强烟温各参数监视，如发现某段烟温不正常的升高（超过规定值），要及时进行检查分析，确认为发生二次燃烧时立即全面检查关闭锅炉所有人孔门，关闭所有风门挡板，严禁通风，投入蒸汽吹灰进行灭火。五是发生锅炉爆管，尤其是炉膛内水冷壁、炉排管等承压部件爆管时，首先要尽快恢复炉膛负压，防止长时间出现较大正压。要根据爆管严重程度适当增加吹灰时间，但不应超过30分钟，防止吹扫时间过长，受热面及汽包壁温差过大。

     六、事故考核

     通过事故分析，此时事故中运行人员随意解除设备保护、交接班流于形式、监盘纪律松懈、保护逻辑设置错误、缺陷消除不及时等，暴露出扶沟发电公司生产管理及其混乱。经公司研究决定，对扶沟发电公司有关责任人员给予处罚如下：

    1、中断发电公司安全记录，取消公司及事故有关责任人年度评优选先资格，扣罚10万元工资总额，并在公司系统内通报批评。

   2、对事故主要责任者，发电公司锅炉主值、锅炉副值给予行政记过处分，并处4000元经济处罚。

    3、对事故同等责任者，运行值班人员给予行政警告处分，并处4000元经济处罚。

    4、对事故次要责任者，发电公司值班人员张某、鄢某某、陈某分别给予1500元经济处罚。

    5、对事故次要责任者，值长李某、陈某分别给予1500元经济处罚。

    6、对发电公司生产部经理卫某某给予行政记过处分，并处5000元经济处罚。

    7、对发电公司安全监察部经理给予2000元经济处罚。

    8、对发电公司副总经理给予行政降职处分，并处20000元经济处罚。

     9、对发电公司副总经理（主持工作）给予行政警告处分，并处10000元经济处罚，调离原岗位。

   【案例启示】

    1、任何设备都禁止无保护运行。

    2、无论是正常运行中的锅炉机，汽轮机和发电机以及重要的辅机设备都不得退出保护运行。

    3、所有的保护退出都应该履行严格的审批程序，严禁私自退出主要保护装置运行。

    4、无论在任何时候，作业人员都必须具备一定的安全底线意识，严格按照标准执行所有的操作。

    5、各级管理人员要持续开展反三违行动，坚决杜绝习惯性违章，尤其是违章操作和违章指挥以及违反操作规程和运行规程的行为。

    6、定期学习行业的事故案例总结经验，并举行反事故演练，提升紧急情况下的事故处理能力。

   7、各单位班组以及专业，通过开展技能竞赛、仿真机考试以及现场培训等方式，切实提高业务人员的操作技能和反事故技能水平。

    8、举行以案说法，通过事故案例分享，交流事故处理心得，强化人员管理，全面提升人员反事故应急处置能力。

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